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＜H18.10.13 京都地裁判決から＞ １ 医学的知見について 証拠（各項末尾に記載，とりわけ重要な記載については頁数も記載した。）によると，本件の各争点を判断するために必要な医学的知見として，次の事実が認められる。 (1) 早剥について ア 早剥は，妊娠２０週以降で，正常位置付着胎盤が胎児娩出以前に胎盤の組織又は血管の一部に破綻をきたし，出血により子宮壁から部分的又は完全に剥離し，重篤な臨床像を呈する症候群である。各種の妊娠合併症のうち，特に母体及び胎児の死亡率が高く，母体死亡率５ないし１０パーセント，胎児死亡率３０ないし５０パーセントとする報告がある。〔金原出版株式会社が平成１６年１０月２９日に発行した「周産期の出血と血栓症－その基礎と臨床－」（甲Ｂ３の１ないし３の３，以下「基礎と臨床」という。）〕 イ 分類には，一般に「Ｐａｇｅの分類」が用いられている。これによると，重症度が第０度から第Ⅲ度に分けられ，第０度及び第Ⅰ度を「軽症」，第Ⅱ度を「中等症」，第Ⅲ度を「重症」と呼ぶ。胎盤剥離面は，軽症が３０パーセント以下，中等症は３０ないし５０パーセント，重症は５０パーセント以上である。第０度は，臨床的には無症状で，娩出胎盤を観察して確認できるものであり，第Ⅰ度は，５００ミリリットル以下の性器出血があり，軽度の子宮緊張感があり，児心音は時に消失するが，蛋白尿は稀というものであり，第Ⅱ度は，５００ミリリットル以上の性器出血があり，下腹部痛を伴い，子宮硬直があり，胎児は死亡していることが多く，時に蛋白尿が出現するというものであり，第Ⅲ度は，子宮内出血及び性器出血が著明で，子宮硬直が著明で，下腹部痛，子宮底上昇があり，胎児は死亡し，出血性ショック及び凝固障害を併発し，子宮漿膜面血液浸潤がみられ，蛋白尿が陽性というものである。（「基礎と臨床」甲Ｂ３の３） ウ 早剥の成因，誘因については様々なものが挙げられている。従来より妊娠中毒症がその原因として重要視されてきた。早剥症例の３分の１から３分の２は妊娠中毒症あるいは高血圧合併妊娠症例であり，特に妊娠中毒症症例における早剥は，より重症化するリスクが高く，ＤＩＣを併発する危険性が高いとする論説があるが，最近は，無関係であるとの報告も多い。〔「基礎と臨床」甲Ｂ３の３（１９６頁），日本産婦人科学会誌５４巻３号の「研修医のための必修知識」と題する論説（甲Ｂ６，以下「必修知識１」という。）（Ｎ３９頁），乙Ｂ２〕 エ 臨床症状については，文献には次のように記載されている。 (ア) 胎盤娩出後に初めて診断される無症状のものから，胎盤剥離部に一致した圧痛及びそれに続く持続的子宮収縮，さらには中等量から多量の性器出血を認めるものまでさまざまである。剥離面積が大きく血腫も増大すれば，子宮は板状硬となり，胎児部分の触知は困難となる。また子宮体は膨隆し，子宮底は上昇する。出血には，外出血型（約８０パーセント）と内出血型（約２０パーセント）があるが，内出血型は，子宮内圧の亢進を伴い，早期にＤＩＣを併発するので，母児ともに予後不良である〔基。「礎と臨床」甲Ｂ３の３（１９８頁，１９９頁）〕 (イ) 不規則，頻回の子宮収縮または持続的子宮収縮，剥離部子宮壁の自発痛，圧痛，後に腹壁板状硬が特徴である。特に留意すべきは，早剥の初期では切迫早産と類似の規則的子宮収縮を呈することがあることである。胃部不快感や上腹部痛や胎動の減少を認めることもある。性器出血は，赤褐色で陣痛間欠時に増量傾向。進行例では，急性貧血症状，ショック症状がある。（医学書院発行の「今日の診断プレミアム」１４巻ＤＶＤ－ＲＯＭ版，乙Ｂ２１） (ウ) 一般の切迫早産徴候（あるいは分娩開始徴候）と同様の症状を訴えることが多いので，この際に，安易に内診のみで診断せず，ＣＴＧ（分娩監視装置）の確認や超音波検査などを行って，早剥をルールアウトする〔「必修知識１」甲Ｂ６（Ｎ４１頁）〕。 (エ) 出血は暗赤色で，下腹部痛，腰痛を伴う。子宮壁の圧痛を認め，症状が進行すると腹壁（子宮筋）は板状硬となる。〔平成１１年１０月に日本母性保護産婦人科医会が発行した「研修ノート 母体救急疾患－こんな時どうする－」（乙Ｂ２０，以下「研修ノート」という。）（７２頁）〕 オ 早剥の心拍陣痛図所見について，「基礎と臨床」には次の趣旨の記載がある。 「胎盤の剥離速度や剥離面積によりさまざまなパターンを呈する。早剥の発症初期や軽症のうちは，一時的な頻脈がみられる。早剥の進行に伴い，ＮＲＦＳ（non-reassuring fetal status 「安心できない胎児の状態」）が顕性化すると，基線細変動の減少，遅発一過性徐脈，サイヌソイダルパターン（胎児心拍数図が三角関数のサインカーブのように一定の周期と一定の振幅をもって変動し，基線細変動が消失しているパターンのこと）等を呈するようになり，その後細変動が消失し，高度の持続的な徐脈から胎児死亡に至る。」（２００頁） カ 早剥の超音波所見について，「基礎と臨床」（甲Ｂ３の３）には次の趣旨の記載がある。 「臨床症状および心拍陣痛図所見で早剥が少しでも疑われたら，ただちに超音波検査を実施する。早剥の超音波所見の特徴は，脱落膜部位での出血や胎盤後血腫像であるが，これらは必ずしも単純なものではなく，その発生部位，原因，剥離の程度，時間経過などにより多彩な像を呈する。発症初期は軽症例における確診の期待はいまだ十分とはいえないものの，進行期においてはその血腫の確認により診断は比較的容易である。」（２００頁，２０３頁） キ 治療は，第Ⅰ度以上のものは，急速遂娩が第一である。〔「基礎と臨床」甲Ｂ３の３（２０９頁），乙Ｂ２〕 |
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