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くも膜下出血の予後

【平成19年 4月24日 東京地裁 判決 <平12(ワ)24872号>
 請求棄却
 要旨
 当直医が適切な問診を怠った結果くも膜下出血を見落とした、担当医が手技を誤り脳梗塞を生じさせたなどとして逸失利益等の支払を求めた事案において、原告が深夜に自宅で頭痛を訴えて被告病院に搬入された時点で既にくも膜下出血が発症していた可能性は相当程度うかがえるものの、原告が自らの頭痛の態様について積極的に伝達していなかったこと等からすれば当直医の問診等が不適切だったとはいえないとし、さらに、その後原告が再出血して被告病院に搬入された際の開頭クリッピング術において脳血管の血流が阻害された可能性は否定できないものの、脳梗塞が生じていない以上、本件クリッピング術と原告の失語症との間の因果関係が認められず、また、担当医が本件クリッピング術後の適切な経過観察を怠ったともいえないとして、原告の請求を棄却した事例
 出典
 ウエストロー・ジャパン】から


 (エ) くも膜下出血の予後について
 くも膜下出血の予後は,以下のとおり,その主たる原因である脳動脈瘤の場合,再破裂・再出血,随伴する脳血管攣縮あるいはてんかんの有無によって大きく左右される。

  a 脳動脈瘤の再破裂・再出血
   (a) 脳動脈瘤が再出血を起こす時期は,発症当日のうちでも,特に6時間以内が圧倒的に多い。すなわち,安井ら(1985)は,再破裂例の41パーセントが24時間以内に起こっており,中でも6時間以内が31.5パーセントであったこと,同じく安井ら(1994)は,80パーセントの症例が6時間以内に再破裂していること,Inagawaらも33例の再破裂例を報告しているが,このうち29例は24時間以内であり,さらにこのうち23例は6時間以内の再破裂であったこと,坂本らも術前再破裂例のうち75パーセントが最終破裂後6時間以内に集中していたことを各々報告している(甲17)。
   (b) また,くも膜下出血の発症と処置までの時間との関係について,奥地らの報告(甲31)によれば,くも膜下出血発症後4時間以内に救急車によって搬入された28例について検討したところ,搬入までの所要時間が1時間以内の超早期搬入群13例と1時間から4時間までの早期搬入群15例とでは,前者のgood recoveryの数は9人,deadは1人,後者では,各々5人,6人であり,超早期搬入群の予後は,早期搬入群に比して良好であるという結果が得られた。
 そして,くも膜下出血の症状の程度,発症当日から手術までの期間と患者の転帰との関係について,松本らの報告(甲49)によれば,まずGradeT(無症状か最小限の頭痛及び軽度の項部硬直をみる。さらには,急性の髄膜又は脳症状をみないが,固定した神経学的失調のあるもの。),GradeU(中等度から重篤な頭痛,項部硬直をみるが,脳神経麻痺以外の神経学的失調をみない。)においては,発症から手術まで平均17.5日のA群,8.1日のB群,4.9日のC群,1.5日のD群の転帰は各群ともに良好であったが,A群とD群ではGood Recoveryが53.9パーセントから80パーセントに増加し,逆に死亡率は13.5パーセントから6.7パーセントに低下していた。また,GradeV(傾眠状態,錯乱状態,又は軽度の巣症状を示すもの。)における患者の転帰は顕著であり,手術まで平均11.5日の群では6.3パーセントに過ぎなかったGood Recoveryが,平均0.8日の群では,61.3パーセントに増加し,死亡率も28.3パーセントから9.7パーセントに低下した。さらに,GradeW(昏迷状態で中等度から重篤な片麻痺があり,早期除脳硬直及び自立神経障害を伴うこともある。)の転帰は,各群とも不良であったが,手術までの平均日数が短い群では,若干の改善が見られた。さらに,GradeT及びGradeUの79例のうち,手術前破裂を経験しなかった73例には死亡例はなく,転帰は良好である一方で,再破裂した6例では,4例が死亡した。さらに,GradeVの43例のうち,再破裂した3例では,全数が死亡するなど,再破裂の有無による転帰の差は明らかである旨報告されている。
 加えて,くも膜下出血発症後,来院までに要した時間に関係なく降圧を持続的に施行した症例と間欠的に施行した症例とでは,搬入後の再出血の頻度は,前者が後者に比して有意に少ないという結果も報告されている(甲31)。
 その他,予後については,中高年に比して,若年者の方が良好である旨も報告されている(甲56)。また,意識障害を呈さずに頭痛のみを主訴として来院したminor leakの状態でくも膜下出血の根治手術が施行されれば,極めて良好な予後を得られるとされている(甲18)。
   (c) 以上のとおり,くも膜下出血を発症している患者に対しては,早期に,くも膜下出血の原因である脳動脈瘤に対する治療(具体的には後述するクリッピング術)を実施する必要があるとされる。そして,手術までの間には,再出血の防止に務めることが重要であり,具体的には,患者を安静に務めるほか,再破裂の誘因の一つに高血圧が挙げられるため,血圧管理(最高血圧を120mmHg以下に維持することが望ましく,注射用降圧剤あるいは経口からアダラート等を投与する。)を行い(甲17,甲27,甲51),怒責しなくとも排便が可能なように,排便コントロールも必要とされている(甲50)。

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