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以下の判例から 平成18年 2月23日 東京地裁 判決 ＜平１３（ワ）１４６８９号＞ 一部認容、確定 要旨 食道癌根治手術後、気管切開手術を実施する際、患者の総頸動脈の位置が通常位置から移動している可能性も考慮して、総頸動脈を損傷しないように慎重にメス操作を実施すべき注意義務を負っていたにもかかわらず、これを怠って本件創傷による失血により死亡させたとして、担当医師の過失が認められた事例 出典 判タ 1242号245頁、ウエストロー・ジャパン 評釈 安東宏三・センターニュース 217号7頁 別紙 医学的知見 １ 食道癌（甲Ｂ１ないし１３、乙Ｂ１、２、乙Ｃ１の１・２、２） (1) 食道の構造 食道は、のど（咽頭）と胃の間をつなぐ長さ２５cmくらい、太さ２〜３cm、厚さ４mmの管状の臓器で、その大部分は胸の中、一部は首（約５cm、咽頭の真下）、一部は腹部（約２cm、横隔膜の真下）にある。 食道入口部から胸骨上縁までを頸部食道、胸骨上縁から気管分岐部下縁までを胸部上部食道、気管分岐部下縁から食道・胃接合部までを２等分した上半分を胸部中部食道、気管分岐部下縁から食道・胃接合部までを２等分した下半分の中の胸腔内食道を胸部下部食道、気管分岐部下縁から食道・胃接合部までを２等分した下半分の中の腹腔内食道を腹部食道という。 食道の壁は外に向かって、粘膜、粘膜下層、固有筋層、外膜の４つの層に分かれている。 (2) 食道癌の発生と進行 食道に癌腫が認められるものを食道癌という。 食道癌は、食道の真ん中か下３分の１に位置することが最も多く、食道の内面を覆っている粘膜の表面にある上皮から発生する。食道の上皮は扁平上皮でできているので、食道癌の９０％以上が扁平上皮癌とされる。 癌は、大きくなると、食道の壁を作る筋肉に入り込み、食道の壁を貫いて食道の外まで拡がっていく。食道の周囲には気管、気管支、肺、大動脈、心臓等の重要な臓器が近接しているので、癌が進行してさらに大きくなるとこれらの周囲臓器へ拡がる。 また、食道の壁の中と周囲にはリンパ管や血管が豊富であるため、癌が、リンパ液や血液に入り込んで食道を離れ、食道周囲のリンパ節、腹部及び頸部のリンパ節に転移したり、肝臓、肺、骨等に転移することがある。 (3) 進行度 ア 日本食道疾患研究会が定めた食道癌取扱規約（乙Ｂ第２号証）によれば、食道癌の進行度は次のように分類できる（以下、この分類を「日本ＴＮＭ分類」という。）。 （分類） ┌───┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │Ｎ０│Ｎ１│Ｎ２│Ｎ３│Ｎ４│Ｍ１│ ├───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │Ｔｉｓ│ │ −│ −│ −│ −│ −│ ├───┤０ ├──┼──┼──┼──┼──┤ │Ｔ１ａ│ │Ｉ │ │ │ │ │ ├───┼──┼──┘ │ │ │ │ │Ｔ１ｂ│Ｉ │ │ │ │ │ ├───┼──┘II ┌──┘ │ │ │ │Ｔ２ │ │ III │IVａ│IVｂ│ ├───┤ ┌──┘ │ │ │ │Ｔ３ │ │ │ │ │ ├───┼──┼────────┘ │ │ │Ｔ４ │III │ │ │ └───┴──┴───────────┴──┘ 〈１〉 壁深達度 ＴＸ 癌腫の壁進達度が判定不能 Ｔ０ 原発巣としての癌腫を認めない Ｔｉｓ 癌腫が粘膜上皮に止まる病変 Ｔ１ａ 癌腫が粘膜固有層内に止まる病変及び粘膜筋板を超えない病変 Ｔ１ｂ 癌腫が粘膜下層に止まる病変 Ｔ２ 癌腫が固有筋層に止まる病変 Ｔ３ 癌腫が食道外膜に浸潤している病変 Ｔ４ 癌腫が食道周囲臓器に浸潤している病変 〈２〉 リンパ節転移の範囲 ＮＸ リンパ節転移の範囲が不明 Ｎ０ リンパ節転移を認めない Ｎ１ 第１群のリンパ節に転移を認める Ｎ２ 第２群のリンパ節に転移を認める Ｎ３ 第３群のリンパ節に転移を認める Ｎ４ 第４群のリンパ節に転移を認める ※ リンパ節群の分類については乙Ｂ第２号証参照。 〈３〉 他の臓器への転移 ＭＸ 臓器転移を判定できない Ｍ０ 臓器転移を認めない Ｍ１ 臓器転移を認める イ 米国癌合同委員会（ＡＪＣＣ）によれば、食道癌の進行度は次のように分類される（以下、この分類を「米国ＴＮＭ分類」という。）。 （分類） Stage０ Ｔｉｓ Ｎ０ Ｍ０ StageＩ Ｔ１ Ｎ０ Ｍ０ StageIIＡ Ｔ２ Ｎ０ Ｍ０ Ｔ３ Ｎ０ Ｍ０ StageIIＢ Ｔ１ Ｎ１ Ｍ０ Ｔ２ Ｎ１ Ｍ０ StageIII Ｔ３ Ｎ１ Ｍ０ Ｔ４ AnyＮ Ｍ０ StageIV AnyＴ AnyＮ Ｍ１ StageIVＡ AnyＴ AnyＮ Ｍ１ａ StageIVＢ AnyＴ AnyＮ Ｍ１ｂ 〈１〉 原発腫瘍 ＴＸ 原発腫瘍の評価が不可能 Ｔ０ 原発腫瘍を認めない Ｔｉｓ 上皮内癌 Ｔ１ 腫瘍が粘膜固有層又は粘膜下層に浸潤 Ｔ２ 腫瘍が固有筋層に浸潤している Ｔ３ 腫瘍が食道外膜に浸潤 Ｔ４ 腫瘍が隣接臓器に浸潤 〈２〉 リンパ節 ＮＸ 所属リンパ節の評価が不可能 Ｎ０ 所属リンパ節に転移を認めない Ｎ１ 所属リンパ節転移あり 〈３〉 遠隔転移 ＭＸ 遠隔転移の評価が不可能 Ｍ０ 遠隔転移を認めない Ｍ１ 遠隔転移あり −胸部下部食道の腫瘍： Ｍ１ａ 腹腔リンパ節に転移 Ｍ１ｂ その他の遠隔転移 −胸部中部食道の腫瘍 Ｍ１ａ 該当なし Ｍ１ｂ 所属リンパ節以外のリンパ節に転移及び 又はその他の遠隔転移 −胸部上部食道の腫瘍 Ｍ１ａ 頸部リンパ節に転移 Ｍ１ｂ その他の遠隔転移 (4) 治療法 ア 食道癌に対する治療方法は、外科手術、放射線療法、化学療法、内視鏡的粘膜切除術（ＥＭＲ）がある。 イ 食道癌に対する治療方法は、患者の症状に応じて決定され、明確な標準的治療方法の選択基準があるわけではないが、一般的には、米国ＴＮＭ分類に従うと、StageＩは内視鏡的粘膜切除術（ＥＭＲ）又は外科手術、StageII、III（Ｔ４は除く。）は外科手術、StageIII（Ｔ４）、IVＡは放射線化学療法、StageIVＢは化学療法が適応とされることが多い。 もっとも、近年、従来では外科手術の対象とされていた症例に対し、放射線化学療法が実施され、その有効性に関する報告がされるようになってきており、治療方法の変化が見られる。 (5) 生存率及び予後不良因子 日本において治療を受けた食道癌患者の生存率については、別紙生存率文献一覧表のとおりの報告がある。 |
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